Asociación de Hospitales de Puerto Rico continuará la lucha en el Congreso por paridad de fondos para Medicare Advantage en la isla
Para el 2025, la brecha es de 39%, pero para el 2026 se proyecta que el pago de prima esté por debajo del promedio nacional en un 41%, estimó MMAPA
Más de 650,000 adultos mayores están adscritos a Medicare Advantage en Puerto Rico. Crédito: Rachel Leathe | AP
Nueva York – La paridad para Puerto Rico en los programas Medicare y Medicare Advantage es un tema que continúa en la agenda de cabildeo en Washington D.C. de la Asociación de Hospitales en la isla, confirmó Daniel Del Castillo Pratts, presidente de la Junta de Directores de la entidad.
“Los pacientes de Puerto Rico, que dicho sea de paso, son la población más vulnerable porque son las personas de edad avanzada o que tienen 65 años o más con diferentes condiciones crónicas que necesitan que esos fondos estén disponibles para ellos, después que han pagado, porque acuérdate que este servicio lo pagamos todos cuando trabajamos; definitivamente es de suma importancia que se puedan equiparar esos fondos mínimo a lo que se paga en las Islas Vírgenes, que estamos tan cerca. Sabemos los costos que significa poder operar los servicios de salud en una isla; costos de energía, las utilidades; traer lo que son los suplidos medico quirúrgicos a los hospitales; los profesionales de la salud, que es el costo es mucho más alto que en el pasado en términos de lo que se le paga a estos profesionales, así que es algo bien importante…”, enumeró el experto.
Las expresiones de Del Castillo Pratts se dieron a preguntas de El Diario como parte de una entrevista sobre las prioridades de la entidad ante el Congreso actual y la istración Trump.
El 4 de abril, a través de un comunicado, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), adscritos al Departamento de Salud federal (HHS) informaron que para el 2026, los planes Medicare Advantage (MA) experimentarán un aumento en los pagos que se concretará en el aviso final de tarifas de los CMS.
“Este aumento se atribuye a varios factores, como un aumento en la tasa de crecimiento efectiva y la inclusión de datos adicionales sobre pagos. En concreto, los pagos a los planes Medicare Advantage aumentarán un 7.2%. Esto se traduce en $35, 000 millones adicionales para estos planes en 2026”, indicó la entidad.
Sin embargo, no está claro el impacto del cambio en la nueva regla en cuanto a lo que respecta a Puerto Rico, territorio donde más del 70% de los beneficiarios de Medicare están inscritos en un plan Medicare Advantage.
Más de 650,000 adultos mayores se benefician del programa en la isla.
“Eso está en análisis ahora mismo, porque sí hubo un ajuste a nivel nacional…y entiendo que Puerto Rico va a recibir un ajuste positivo, pero hay que ver cuánto específicamente le toca a Puerto Rico; todavía ese dato no lo tengo”, dijo Del Castillo Pratts.
El hecho que se repite es que CMS no alterará la fórmula para que a Puerto Rico se le otorgue, al menos, el mismo ajuste por región geográfica que a las Islas Vírgenes, otro territorio de EE.UU.
Lo anterior representaría entre $1,000 y $1,200 millones adicionales anuales para el sector en la isla.
La lucha la llevan encabezando por años diferentes sectores de la industria de la salud en Puerto Rico, incluyendo la Asociación de Hospitales y la Asociación de Productos de Medicare y Medicaid de Puerto Rico (MMAPA).
La coalición busca que CMS cambie la fórmula que aplica a la estructura de pagos para los planes que operan Puerto Ricy aumentar las tarifas MA con la base mínima del factor geográfico de 0.70 en los pagos correspondientes a las Islas Vírgenes.
“La solicitud que le hace el gobierno de Puerto Rico, MMAPA, en conjunto con la Asociación de Hospitales es que se equiparen los fondos. Pagamos lo mismo; el mismo por ciento que se paga aquí es el que se paga en los estados. Ahora mismo lo que hay es un aumento a nivel nacional (por parte de CMS). Tenemos que ver cuánto va a ser el impacto para Puerto Rico, porque eso todavía no se ha determinado”, recalcó.
Disparidad de Medicare y quiebra de hospitales en Puerto Rico
El entrevistado confirmó que ese es uno de los factores que ha contribuido a la quiebra de hospitales en Puerto Rico.
“Sí ha habido hospitales que se han ido a la quiebra, lo hemos visto. Yo creo que es una combinación de todos los factores. Definitivamente, esa disparidad en los fondos que reciben los planes médicos y a su vez los hospitales, ha incidido en la reducción en los reembolsos para los hospitales por paciente. El mismo paciente que tratas en Puerto Rico con el mismo plan médico, prácticamente, recibe la mitad o un poco menos, podríamos decir hasta un 40% por lo que se recibe por ese mismo paciente en el estado de Florida o en NY. Es un impacto directo a las finanzas de los hospitales, pero también hay otros factores que inciden como la baja poblacional, muchos servicios han pasado por la tecnología o a nivel ambulatoria, lo que reduce las hospitalizaciones”, expuso.
“Yo definitivamente estoy de acuerdo en que, si tuviéramos la paridad en lo que son los fondos Medicare, los hospitales estarían en una mejor posición económica que la que están ahora”, continuó.
Brecha entre pagos en los estados versus Puerto Rico aumentará
Mientras no se equiparen los pagos de Medicare Advantage, la brecha entre lo que se provee a Puerto Rico versus los estados, seguirá aumentando.
“La brecha se mantiene…Yo entiendo que esa brecha no se va a corregir con este último aumento que hubo recientemente; ni la brecha a las Islas Vírgenes y mucho menos con la que hay en EE.UU.”, argumentó el graduado en istración de servicios de salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico (UPR).
“Esto es algo que tenemos que seguir trabajando, tenemos que seguir llevando el mensaje. Ya, prácticamente, para el próximo año, el 25% de la población de Puerto Rico van a ser personas de edad avanzada, en su mayoría beneficiarios de Medicare y Medicare Advantage. Para que tengas una idea, el 85% de los fondos que reciben los hospitales son de Medicaid, Medicare y Medicare Advantage”, añadió.
El también director ejecutivo de Encom Health Rehabilitation Hospital de San Juan alertó que, ante la alta incidencia de enfermedades crónicas que registra la isla, resulta aún más pertinente insistir en el llamado de paridad.
“Tenemos que seguir trabajando en conjunto con el Gobierno, MMAPA, la Asociación de Hospitales para llevar ese mensaje, de que ya sea porque somos una isla, por los factores climáticos, tenemos una alta incidencia de enfermedades crónicas en la población de edad avanzada. Eso es lo que tenemos que llevar a los congresistas”, sostuvo.
Cerca del 70% de los adultos en Puerto Rico o siete de cada 10 sufre al menos una enfermedad crónica, lo que representa cerca de 2 millones de personas afectadas, de acuerdo con datos del Departamento de Salud local.
Para explicar el nivel de disparidad en Puerto Rico, Del Castillo Pratts argumentó que el bajo índice salarial de los hospitales complica el panorama al agravar la brecha entre los pagos a nivel local y los de los estados.
A cada hospital se le asigna un valor de índice salarial basado en su ubicación geográfica, lo que lleva años desfavoreciendo a la isla.
“La fórmula de muchos años que está establecida para Medicare incluye el ‘wage index’ (índice de los salarios) del lugar donde se provee el servicio…Eso es una fórmula establecida por CMS y por la ley que creó el Medicare que es la misma que utilizan todos los estados, pero entonces Puerto Rico se ve afectado porque el wage index es mucho menor que en los estados”, comparó.
De acuerdo con el experto, lo anterior no se podría corregir istrativamente, tendría que ser a nivel de legislación en el Congreso.
Sobre el argumento de los encargados del HHS bajo la pasada istración de que los planes MA destinan demasiado dinero para lo que se conoce como beneficios suplementarios o que no son esenciales, Del Castillo Pratts planteó que, al final del día, quien aprueba los fondos bajo ese renglón es HHS.
“Eso es discrecional de cada Medicare Advantage ofrecer los servicios que necesita su población. Ellos interpretan que estos servicios suplementarios ayudan a mejorar la calidad de vida de una forma u otra de sus beneficiarios que, por ende, va a redundar en una vida más saludable. Ellos tienen que presentar eso al gobierno federal y el gobierno federal se los tiene que aprobar. Son parte de las propuestas que ellos hacen…Ahí habría que preguntarle directamente al Departamento de Salud por qué dijeron eso o a los planes médicos para ver si en realidad eso incide”, señaló.
En un comunicado el 23 de abril pasado, MMAPA estimó que la brecha de pagos para los beneficiarios del programa entre el promedio nacional y Puerto Rico aumentará aún más para el 2026, con una diferencia de 41%. La entidad llegó a la conclusión luego de analizar las fórmulas de pago propuesta para el 2026, la aplicación de la tercera fase del cambio en el modelo de riesgo (V28) y el aumento del costo de los servicios de salud proyectados.
Puerto Rico continúa en una “tendencia descendente en espiral”
El presidente de MMAPA, Ricardo Rivera Cardona, dijo que Puerto Rico continúa en una “tendencia descendente en espiral” en la asignación de fondos adecuados para el buen funcionamiento del programa de Medicare Advantage (MA) en la isla desde la implementación del Affordable Care Act (Ley de Cuidado Asequible) del 2012.
“En aquel entonces, los fondos asignados para el pago de primas estaban por debajo del promedio de Estados Unidos en un 24% ($191 mensuales por persona por mes). Los cambios recientes han empeorado los pagos de MA en Puerto Rico. Para el 2025 – año en curso – la brecha es de 39%, pero para el 2026 se proyecta que el pago de prima esté por debajo del promedio nacional en un 41%, que son alrededor de $9,000 anualmente por persona, cumpliendo con las mismas estrictas regulaciones federales y brindando el mismo servicio de calidad exigido por CMS e igualmente pagando el mismo costo de medicamentos que en el resto de la nación”, especificó el directivo.
Según la evaluación de la organización con base en los componentes del pago, para el 2026, Puerto Rico experimentará un recorte de -1.11% comparado con el aumento de 5.06% en promedio para los planes de MA en todo Estados Unidos. Esto responde a los problemas con la data del programa de Medicare Tradicional de Puerto Rico y la implementación de la tercera fase del nuevo modelo de ajustes por condiciones de salud (risk model V28). También es resultado de la proyección de aumento en costos de servicios de salud. De acuerdo con datos de los CMS, la tendencia de inflación de costos de salud para el 2026 será de 5%. MMAPA plantea que el cambio de -1.11% no es suficiente para cubrir el aumento normal de costos, por lo que los planes tendrán que hacer ajustes en costos de servicios y beneficios para que el programa funcione en el 2026.
“Hay que recordar que el ajuste en el modelo de riesgo eliminó 2,000 categorías de enfermedades crónicas de salud, muchas de las cuales existe alta prevalencia en Puerto Rico. La implementación del modelo v28 está reduciendo el financiamiento de Medicare Advantage (MA) en la isla en, aproximadamente, un 3%, mientras que el impacto en los estados continentales es solo de alrededor del 1%. Como cuestión de hecho, en 2023, la firma de actuarios Milliman estimó que la implementación completa del nuevo modelo de riesgo reduciría los pagos federales a Puerto Rico en un 9.1%, mientras que la reducción promedio a nivel nacional sería del 3.4%. ($800mm), información que ha sido provista a CMS en múltiples ocasiones”, añadió el representante de MMAPA.
Otro factor que afecta negativamente la asignación de fondos a Puerto Rico es la fórmula que por años ha usado CMS que se basa en los datos recopilados de la Parte A y la Parte B de Medicare Original, que representa menos de 4% de la población de adscritos al programa en el territorio. Este cálculo excluye al resto o 96% de la población que prefiere inscribirse en un programa Medicare Advantage (Parte C).
“Nos sorprende sobremanera que CMS haya expresado que carece de información suficiente para realizar los ajustes necesarios para los miles de beneficiarios de 65 años o más, cuando año tras año MMAPA ha proporcionado datos fehacientes que demuestran lo contrario. MMAPA y los planes de servicios de salud – todos los cuales reciben evaluaciones de 4 estrellas o más de acuerdo con las evaluaciones del sistema de estrellas de CMS – continuarán brindando los mejores servicios de salud a nuestros beneficiarios”, puntualizó el presidente de MMAPA.
“Este aumento es mayor que el aumento proyectado del 4.3% en el Aviso Anticipado, publicado en enero. También es mayor que los aumentos para 2025 (3.7%) y 2024 (3.3%), pero menor que el aumento de 2023 (8.5%). Se estima que se pagarán $35,000 millones adicionales a los planes Medicare Advantage en 2026”,
Por otro lado, se informó que los CMS están finalizando una disposición que restringirá la capacidad de los planes para reabrir y modificar una decisión de ingreso hospitalario previamente aprobada con base en la información recopilada después de la aprobación. “Bajo esta norma final, los planes Medicare Advantage solo podrán reabrir un ingreso aprobado por error o fraude evidente. El objetivo de esta disposición es garantizar que, si un plan aprueba un ingreso hospitalario, deberá respetar la autorización previa”, explicaron.
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